Stellenwert des intraoperativ geschätzten Blutverlustes und postoperativer Laborkontrollen : ein Beitrag zum Qualitätsmanagement am Beispiel elektiver gynäkologischer Operationen

Abstract

Hintergrund: Im Rahmen des Qualitätsmanagements werden medizinische Prozeduren und Routinen fortwährend analysiert und optimiert. Ein tragender Aspekt ist hierbei die Frage nach Sinn, Zweckhaftigkeit und den Konsequenzen routinemäßiger Maßnahmen. Zur gängigen Praxis gehört bspw. die Bestimmung des postoperativen Blutbildes um akute Anämien oder Nachblutungen zu erkennen. Die Notwendigkeit dieser Untersuchung wird dabei kontrovers diskutiert. Ziel dieser Arbeit war es herauszufinden, welche der folgenden Parameter zur Qualitätssicherung geeignet sind und letztlich einen Beitrag zum Qualitätsmanagement leisten können. Das Hauptaugenmerk lag hierbei auf dem vom Operateur geschätzten Blutverlust. Ebenfalls einbezogen wurden postoperative Laborparameter, Operationsberichte, sowie detaillierte Einzelfallverläufe. Methode: Am Universitätsklinikum des Saarlandes, Abteilung für Gynäkologie, Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin, wurden die Laborwerte von 505 Patienten, die zwischen Januar 2013 und Juli 2014 operiert wurden, prä- und postoperativ analysiert. Die Operationen umfassen die laparoskopische Entfernung der Gebärmutter (LASH und TLH) und die Brustchirurgie (BEO und ABL). Der vom Chirurgen geschätzte Blutverlust, die Dauer der Operation und das Ausmaß der Operation wurden aus den Operationsberichten aufgezeichnet. Die Laborparameter umfassten Hämoglobin (Hb) und Hämatokrit (Hkt) sowie die Anzahl der weißen Blutkörperchen und CRP. Die statistische Analyse wurde verwendet, um signifikante Unterschiede zwischen Gruppen und Korrelationen einzelner Parameter zu bestimmen. Basierend auf berechneten Standardabweichungen wurden Fälle identifiziert, die Extremwerte zeigten. In diesen Fällen wurde eine neue Aktenüberprüfung durchgeführt, um den klinischen Verlauf aufzuzeichnen und alle Komplikationen aufzuschlüsseln, die als chirurgische Komplikationen eingestuft wurden (Clavien Dindo, CD). Ergebnisse: Ein Zusammenhang zwischen dem geschätzten Blutverlust und dem postoperativen Abfall von Hb kann nur für BEO gefunden werden. Dies gilt für den anfänglichen Abfall von Hb (p = 0,012) mit einem schwachen Korrelationskoeffizienten (r = 0,175). Alle anderen Zeiten und Operationen zeigen keinen signifikanten Zusammenhang zwischen dem geschätzten Blutverlust und dem Hb-Abfall. Diese Beobachtung gilt auch für die CRP- und Leukozytenzahlen. Die Dynamik des CRP und die Anzahl der Leukozyten basierend auf den ermittelten Durchschnittswerten gegen Ende der ersten postoperativen Woche zeigen entweder eine stark abnehmende Tendenz oder liegen wieder im Bereich des Ausgangswertes. LASH und TLH unterscheiden sich nur im präoperativen Hb-Wert (LASH < TLH) (p = 0,033). Mit einer Ausnahme kann der Umfang der Intervention in allen untersuchten Punkten verglichen werden. Die Ausnahme besteht zwischen "minimalen" und "großen" Eingriffen in den geschätzten Blutverlust bei TLH. ABL unterscheidet sich von BEO durch signifikant höhere Werte in der Dauer der Operation (p < 0,001), dem geschätzten Blutverlust (p < 0,001) und dem anfänglichen Abfall von Hb (p < 0,001). In Bezug auf die Entzündungsparameter wurde festgestellt, dass der 10 CRP-Wert für ABL in zwei von drei Messzeiten signifikant höher war als für BEO. Die Kategorisierung des Operationsumfangs für BEO und ABL nach Schwerpunkten wie dem Ausmaß der Lymphadenektomie und dem Rekonstruktionsaufwand in "minimal", "klein" und "groß" führt zu signifikanten Unterschieden bei der BEO in Bezug auf die Dauer der Operation, den geschätzten Blutverlust und den anfänglichen Abfall von Hb sowie für ABL in Bezug auf die Dauer der Operation und den zuletzt gemessenen Hb-Wert. Insgesamt wurden 125 Fälle mit Extremwerten identifiziert. Unter diesen befanden sich 38 Patienten mit geringfügigen Komplikationen CD Grad I und II sowie acht Fälle, die CD Grad III und höher entsprechen. Postoperative Blutungen wurden in vier Fällen als häufigste hochgradige Komplikation beobachtet. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass der vom Chirurgen geschätzte Blutverlust im Vergleich zu postoperativ messbaren Laborwerten nicht aussagekräftig ist. Diese Parameter umfassen den Hb-Wert und den Hkt-Wert sowie die Leukozytenzahlen und CRP-Werte. Die gemessenen Leukozytenzahlen und CRP-Werte sowie deren Verlauf sind in erster Linie als Reaktion auf das chirurgische Trauma zu interpretieren. In Einzelfällen wurde eine Antibiotikatherapie durchgeführt, wenn eine bestätigte Infektion vorlag. Dies stellt in Bezug auf das Gesamtkollektiv jedoch die Ausnahme dar. Es konnte gezeigt werden, dass eine Kategorisierung des Umfangs der Intervention in "minimal", "klein", und "groß" nach Kriterien wie dem Grad der Adhäsiolyse und dem Ausmaß der Adnexektomie nicht zu einer sinnvollen Differenzierung führt. Darüber hinaus gab es Hinweise darauf, dass bei LASH und TLH das Uterusgewicht ein geeignetes Kriterium ist. Die deutlichen Unterschiede zwischen BEO und ABL in Bezug auf die Dauer der Operation, den geschätzten Blutverlust und den anfänglichen Abfall von Hb unterstreichen die allgemein höhere körperliche Belastung der ABL im Vergleich zu der BEO. Die geringe Anzahl höhergradiger Komplikationen ab CD-Grad III im Gesamtkollektiv spricht für ein allgemein moderates chirurgisches Risiko. Die Bedeutung routinemäßiger Laborkontrollen ergibt sich aus der Tatsache, dass anfänglich klinisch okkulte Komplikationen und kritische Verläufe wie z. B. Blutungen, Infektionen oder Ereignisse, die nicht direkt mit der Art der Operation zusammenhängen, früher und sicherer unter Verwendung chemischer Laborinformationen behandelt werden können.

Title: Significance of intraoperatively estimated blood loss and postoperative laboratory controls a contribution to quality management using the example of routine gynaecological operations Background: As part of quality management, medical procedures and routines are continuously analysed and optimized. A key aspect here is the question of the meaning, usefulness and consequences of routine measures. Common practice includes, for example, determining the postoperative blood count in order to recognize acute anaemias or subsequent bleeding. The need for this investigation is controversial. The aim of this work was to find out which of the following parameters are suitable for 11 quality assurance and can ultimately make a contribution to quality management. The main focus here was on the blood loss estimated by the surgeon. Postoperative laboratory parameters, surgical reports and detailed individual cases were also included. Method: At the Saarland University Hospital, Department of Gynaecology, Obstetrics and Reproductive Medicine, laboratory values of 505 patients operated between January 2013 and July 2014 were analysed pre- and postoperatively. Operations include laparoscopic removal of the uterus (LASH and TLH) and breast surgery (breast conserving surgery = BCS and mastectomy = ME). Surgeon estimated blood loss, length of surgery, and extent of surgery were recorded from the surgical reports. The laboratory parameters included haemoglobin (Hb) and haematocrit (Hkt), as well as white blood cell count and CRP. The statistical analysis was used to determine significant differences between groups and correlations of individual parameters. Based on calculated standard deviations, cases were identified that showed extreme values. In these cases, a new file review was performed to record the clinical course and break down any complications that were classified as surgical complications (Clavien Dindo, CD). Result: A connection between the estimated blood loss and the postoperative drop in Hb can only be found for BCS. This applies to the initial drop in Hb (p = 0.012) with a weak correlation coefficient (r = 0.175). All other times and operations show no significant connection between estimated blood loss and Hb drop. This observation also applies to the CRP and the leukocyte numbers. The dynamics of the CRP and the number of leukocytes based on the determined average values towards the end of the first postoperative week show either a strongly declining tendency or are again in the range of the initial value. LASH and TLH differ only in the preoperative Hb value (LASH < TLH) (p = 0.033). With one exception, the scope of the intervention can be compared in all examined points. The exception is between "minimal" and "large" interventions in the estimated blood loss at TLH. ME differs from BCS by significantly higher values in the duration of the operation (p < 0.001), the estimated blood loss (p < 0.001) and the initial drop in Hb (p < 0.001). Regarding the inflammation parameters, it was found that the CRP value for ME was significantly higher in two out of three measurement times than for BCS. The categorization of the scope of surgery for BCS and ME according to focal points such as the extent of the lymphadenectomy and the reconstruction effort in "minimal", "small" and "large" leads to significant differences in BCS with regard to the duration of the operation, the estimated blood loss and the initial drop in Hb as well for ME regarding the duration of the operation and the last measured Hb value. A total of 125 cases with extreme values were identified. Among these were 38 patients with minor complications CD grade I and II, and eight courses that correspond to CD grade III and higher. Postoperative bleeding was observed as the most common high-grade complication in four cases. Conclusion: The results of this work show that the blood loss estimated by the surgeon is not very meaningful compared to laboratory values that can be measured postoperatively. These parameters include the Hb value and the Hkt value as well as the leukocyte numbers and CRP values. The measured leukocyte counts and CRP values as well as their course are to be interpreted primarily as a reaction to 12 the surgical trauma. In individual cases, courses were observed in which antibiotic therapy was carried out when a confirmed infection was present. However, this is the exception with regard to the overall collective. It could be shown that a categorization of the scope of the intervention into "minimal", "small", and "large" according to criteria such as the degree of adhaesiolysis and the extent of adnexectomy does not lead to meaningful differentiations. In addition, there was evidence that the uterine weight is a suitable criterion for LASH and TLH. The clear differences between BCS and ME in terms of the duration of the operation, the estimated blood loss and the initial drop in Hb underline the generally higher physical load of the ME compared to the BCS. The small number of higher-grade complications from CD grade III in the whole sample suggests a generally moderate surgical risk. The importance of routine laboratory controls arises from the fact that initially clinical occult complications and critical courses such as bleeding, infections, or events that are not directly related to the type of surgery can be treated earlier and more safely using information from the examined laboratory parameters.