Abhängigkeit des klinischen short-term Outcomes von der Zeit bis zur endovaskulären Rekanalisierung nach ischämischem Insult

Abstract

Der akute ischämische Schlaganfall zählt weltweit zu den führenden Todesursachen. Lange Zeit galt die Lysetherapie als Goldstandard zur Behandlung eines intrakraniellen thrombotischen Gefäßverschlusses, sofern das enge Lysezeitfenster von 4,5 Stunden eingehalten werden konnte. Eine große Anzahl von Patienten war jedoch von diesem Therapieansatz aufgrund von Kontraindikationen (z.B. medikamentöser Blutverdünnung) oder einer Überschreitung des Zeitfensters (z.B. in Folge eines Wake-up Stroke) ausgeschlossen. Ende der 2000er Jahre wurden in der interventionellen Behandlung von akuten Schlaganfällen erstmals intrakranielle Stents angewendet. In den folgenden Jahren konnte in diversen Studien die Überlegenheit der mechanischen Thrombektomie bei proximalen Gefäßverschlüssen (z.B. von A. carotis interna oder A. cerebri media) gegenüber der bis dahin als Goldstandard geltenden rein medikamentösen Lysetherapie nachgewiesen werden. Der große Durchbruch gelang im Jahr 2015 im Rahmen der sogenannten Big-Five Studien: ESCAPE [23], EXTEND-IA [6], MR-CLEAN [19], REVASCAT [25] und SWIFT-PRIME [41]. Die Ergebnisse der MR-CLEAN Studie waren so eindeutig, dass die übrigen 4 Studien aus ethischen Gründen vorzeitig abgebrochen wurden. In Zusammenschau der Ergebnisse aller Big-Five Studien zeigte sich im Vergleich zur rein systemischen Thrombolyse eine 2,42-fach höhere Wahrscheinlichkeit den Schlaganfall mit nur minimalen neurologischen Ausfällen zu überleben. Die Sterblichkeitsrate sank und das intrakranielle Blutungsrisiko war im Vergleich zur systemischen Lysetherapie nicht erhöht. Mit der Stent-Retriever Methode konnte die Rate der erfolgreichen Rekanalisationen (TICI 2b oder höher) auf 70-90 % (zuvor 40-50 %) gesteigert werden. [16] Im Jahr 2017 zeigten zwei weitere Studien, DAWN [35] und DEFUSE-3 [3], dass bei sorgfältiger Patientenselektion das Zeitfenster für Thrombektomien deutlich erweitert werden kann. Patienten, bei denen ein Mismatch zwischen dem Infarktvolumen in der zerebralen Bildgebung und dem klinischen Defizit bestand, profitierten auch in einem späten Zeitfenster von 6-24 Stunden nach den ersten Schlaganfallanzeichen noch von einer mechanischen Thrombektomie. Die Sterblichkeit und das Auftreten von intraze- 2 rebralen Hämorrhagien waren im Vergleich zur Thrombektomie, innerhalb eines 6 Stunden Zeitfensters, nicht erhöht. [35] In dieser retrospektiven Studie wurden sämtliche kraniellen Thrombektomien, die über den Zeitraum eines Jahres in der interventionellen Neuroradiologie des Universitätsklinikum des Saarlandes (UKS) durchgeführt wurden, im Hinblick auf verschiedene Kriterien analysiert. Von September 2016 bis September 2017 wurden insgesamt 127 Patienten in Folge eines ischämischen Schlaganfalls am UKS thrombektomiert. Dabei wurde ein besonderer Fokus auf das short-term Outcome der Patienten in Abhängigkeit von der vergangenen Zeit bis zur Rekanalisierung gelegt. Des Weiteren sollte ein für diese Arbeit neu definiertes numerisches Klassifikationssystem zur Bewertung von CTPerfusionsbildern (Penumbra-Score) auf seine Voraussagekraft des späteren Outcomes getestet werden. Während sich durchaus eine Abhängigkeit des Outcomes von der vergangenen Zeit zwischen den ersten Schlaganfallsymptomen und dem erfolgten endovaskulären Eingriff darstellte, war diese doch in vielen der durchgeführten Untersuchungen schwächer als erwartet. Betrachtete man nur die Zeitspanne zwischen den ersten Symptomen und der initialen Bildgebung, so hatte der Faktor Zeit keinen signifikanten Einfluss auf das spätere Outcome. Die Ergebnisse unterstützen das seit einigen Jahren praktizierte Bridging- bzw. Mothership-Konzept bei thrombotischem Verschluss der großen Hirnarterien. Die nachteiligen Auswirkungen der zusätzlich verstrichenen Zeit durch den Transport in ein neurologisches Zentrum mit Möglichkeit zur mechanischen Thrombektomie werden von den Vorteilen der besseren Behandlungsmöglichkeiten mehr als ausgeglichen. Der Penumbra-Score erwies sich als hervorragender Indikator für die Infarktarealgröße und den Schweregrad des ischämischen Insults. Mit seiner Hilfe lassen sich schon zu einem recht frühen Zeitpunkt in der Behandlung Rückschlüsse auf die spätere ungefähre Qualität des Outcomes ziehen.

The acute ischemic stroke is one of the leading causes for death worldwide. Many years thrombolysis was considered the gold standard treatment for intracranial thrombotic vascular occlusion, provided the small time window of 4,5 hours could be followed. A lot of patients were excluded by this therapy approach due to contraindications (e.g. medicinal anticoagulation) or exceeding of the time window (e.g. in case of wake-up strokes). For the first time, intracranial stents were used in the interventional treatment of acute stroke at the end of the 2000s. In the following years, the superiority of mechanical thrombectomy in proximal vascular occlusions has been proven in several studies compared to medicinal thrombolysis therapy. The big breakthrough came in 2015 as part of the so-called Big-Five studies: ESCAPE [23], EXTEND-IA [6], MR-CLEAN [19], REVASCAT [25] and SWIFT-PRIME [41]. The results of the MR-CLEAN study were so clear that the remaining 4 studies were prematurely discontinued for ethical reasons. In summary, the results of all Big-Five studies showed a 2.42-fold higher probability of surviving the stroke with minimal neurological deficits compared to pure systemic thrombolysis. The mortality rate decreased and the intracranial bleeding risk was not increased compared to systemic lysis therapy. The rate of successful recanalizations (TICI 2b or higher) was increased to 70-90% (previously 40-50%) using the stent-retriever method. [14] In 2017, the DAWN [35] and DEFUSE-3 [3] studies showed that, with careful patient selection, the window of opportunity for thrombectomies can be significantly extended. Patients with a mismatch between infarct volume in cerebral imaging and clinical deficit benefited from mechanical thrombectomy even in a late time frame of 6-24 hours after the first stroke indication. The mortality and incidence of intracerebral hemorrhage was not increased compared to thrombectomy within a 6 hour time window. [30] In this retrospective study, all cranial thrombectomies performed over a period of one year in the interventional neuroradiology of the Saarland University Medical Center (SUMC) were analyzed with regard to various criteria. From September 2016 to September 2017, a total of 127 patients were thrombectomized due to an ischemic stroke at the SUMC. Special emphasis was placed on the short-term outcome of patients as a function of the past time until recanalization. Furthermore, a newly defined numerical classification system for the assessment of CT perfusion images (penumbra-score) was to be tested for its predictive value of the later outcome. 4 While there was a dependency on the outcome of the past time between the first stroke symptoms and the endovascular intervention, it was weaker than expected in many of the conducted researches. Considering only the time span between the first symptoms and the initial imaging, the time factor had no significant influence on the later outcome. The results support the Bridging and Mothership concept for thrombotic occlusion of the great cerebral arteries. The adverse effects of the extra time elapsed by transport to a neurological center with potential for mechanical thrombectomy are more than offset by the benefits of better treatment options. The penumbra-score proved to be an excellent indicator of the size of the infarcted area and the severity of the ischemic insult. On the basis of the penumbra-score it is possible to draw conclusions on the subsequent approximate quality of the outcome at a very early stage in the treatment.