Die kontinente Ileostomie : Indikationen, Operationstechnik und Ergebnisse der Operationsmethode unter besonderer Berücksichtigung des Langzeitverlaufs

Abstract

Hintergrund und Ziel: Für Patienten mit Indikationen zur Proktokolektomie stellt die kontinente Ileostomie (CI) immer noch eine wichtige Option zur Verbesserung der Lebensqualität im Vergleich zur gewöhnlichen Ileostomie (IS) dar. Die vorliegende Arbeit hat das Ziel, die aktuelle Operationstechnik zu evaluieren, den Einfluss verschiedener Parameter auf den postoperativen und den Langzeitverlauf zu ermitteln, sowie die Lebensqualität der operierten Patienten über einen Zeitraum von 30 Jahren zu untersuchen. Patienten und Methoden: Teil I der Arbeit beinhaltet die retrospektive Analyse der Krankenblätter von Patienten, denen zwischen 1986 und 2015 ein Kock-Pouch angelegt wurde. Nominale Daten wurden als absolute (n) und relative Häufigkeit (%)dargestellt. Metrische Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung sowie dem Median mit Streubreite angegeben. Die Signifikanzprüfung erfolgte je nach Art und Anzahl der Variablen mittels Chi-Quadrat-Test, t-Test und einfaktorieller ANOVA-Rechnung. Die Effektstärke wurde je nach Variablenanzahl als Phi-Koeffizient oder Cramer-V dargestellt. Mittels Kaplan-Meier-Analyse erfolgte die Berechnung der kumulativen Wahrscheinlichkeiten, und mit dem Log-Rank-Test wurde die Signifikanz überprüft. Teil II behandelt die Lebensqualität der Patienten, die unter Zuhilfenahme des standardisierten QHOQOL-BREFF-Fragebogens sowie eines individuellen Fragebogens Lebensqualität abgefragt wurde. Die Quality-of-Life-Scores zur Ermittlung der Lebensqualität wurden anhand eines paarigen T-Test ermittelt. Ergebnisse: Das Kollektiv von 62 Patienten bestand aus 34 Männern (54,8%) und 28 Frauen (45,3%). Davon litten 77,4% (n = 48) an chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) und 22,5% (n = 14) an nicht chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (NON-CED). Zum Zeitpunkt der Kock-Pouch-Anlage betrug das mittlere Alter 41,6 Jahre. In 88,7% (n = 55) der Fälle wurde der Eingriff elektiv, in 11,3% (n=7) dringlich durchgeführt. Bei 40,3% (n = 25) der Patienten erfolgte eine Primär-, bei 59,7% (n = 37) eine Sekundäranlage. In 58,1% (n = 36) der Fälle wurden das K-, bei 35,5% (n = 22) das S-Design und in 6,4% (n=4) andere Taschenvarianten gewählt. Die Operationszeit war bei Sekundäranlagen (267,9 ± 64,2 min) signifikant kürzer (p < 0,001) als bei Primäranlagen (365,6 ± 106,9 min). Der stationäre Aufenthalt betrug durchschnittlich 30,5 ± 15,1 Tage. Intraoperativ traten bei zwei Patienten (3,2%) Komplikationen auf, die während der Operation korrigiert wurden. Bei zehn Patienten (16,1%) traten frühe postoperative 2 Komplikationen auf, die bereits während des stationären Aufenthaltes korrigiert werden konnten. Davon waren n = 8 (12,9%) auf den resektionalen Anteil der Gesamtoperation zurückzuführen, während n = 5 (8,1%) der Rekonstruktion zuzuschreiben waren. Ein Patient starb infolge einer Nahtinsuffizienz-bedingten Sepsis. Die Letalität betrug somit 1,6% (n = 1/62). Während des ersten postoperativen Jahres traten bei 11,3% (n = 7/62) der Patienten Stoma-, bei 22,6% (n = 14/62) Ventil- und bei 4,8% (n = 3/62) Pouch- bzw. Dünndarmkomplikationen (2 x Pouchitis, 1 x Crohnrezidiv) auf. Bei der Untersuchung der Einflussparameter auf die postoperative Morbidität wurde festgestellt, dass zwischen CED und NON-CED keine signifikanten Unterschiede auftraten (p = 0,831). Hingegen zeigte sich, dass Primäranlagen signifikant häufiger von Komplikationen betroffen waren als Sekundäranlagen (p = 0,005). Dabei waren die Komplikationen signifikant vom Ausmaß des resektionalen Anteils (p = 0,016) abhängig. Somit hatten das operative Vorgehen und der resektionale Anteil der Operation mit ϕ = 0,355 und Cramer-V = 0,365 einen nachweisbar größeren Einfluss auf die Morbidität als die Grunderkrankung (ϕ = 0,027). Im Langzeitverlauf traten bei 38,3% (n = 23/60) der Patienten Komplikationen. Ventilkomplikationen stellten den größten Anteil (30,0%) dar. Die kumulative Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Ventilkomplikation errechnete sich für das 10., 20. und 30. postoperative Jahr mit 22,9%, 37,6% und 43,3%. Es konnte kein signifikanter Unterschied (p = 0,230) zwischen den Grunderkrankungen und den operativen Techniken festgestellt werden. Gleichwohl lagen mit der aktuellen Operationstechnik die kumulativen Komplikationsraten deutlich unter denen der früheren Techniken. Die höhere Anzahl von Komplikationen bei Colitis Crohn (CC) war auf pouchunabhängige Komplikationen der Grunderkrankung zurückzuführen. Im Beobachtungszeitraum mussten vier von 60 Kock-Pouches ausgebaut werden. Damit betrug die Pouchverlustrate 6,7%. Das kumulative Pouchüberleben lag nach 30 Jahren bei 89,7%, ohne dass zwischen den Grunderkrankungen (p = 0,359) oder der Technik (p = 0,808) ein signifikanter Unterschied festgestellt werden konnte. Zum Endpunkt der Untersuchung bestand bei allen Patienten mit erhaltenem Pouch volle Funktion. Die Lebensqualität wurde im Vergleich zur Situation vor der operativen Behandlung in den abgefragten Bereichen Sport (p = 0,013) und Reisen (p = 0,011) von den Patienten als signifikant verbessert bewertet. Bei den Konversionspatienten konnte in allen abgefragten Bereichen wie Beruf (p = 0,026), Sport (p = 0,005), Reisen (p < 0,001) und Sexualität (p = 0,007) eine signifikante Verbesserung festgestellt werden. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigten, dass die kontinente Ileostomie eine veritable Alternative zur inkontinenten Ileostomie darstellen kann, wenn technische 3 Verbesserungen genutzt werden. Indem statistisch nachgewiesen wurde, dass das Ausmaß der Darmresektion größeren Einfluss auf die perioperativen Komplikationen hat als die Pouch-Konstruktion selbst, wurde die Auffassung, dass Sekundär- geringere Komplikationen als Primäranlagen aufweisen, näher präzisiert. Es konnten damit die Befürworter eines zweizeitigen Vorgehens zwar bestätigt werden, aber auch die Einflussparameter auf das Ergebnis für die postoperativen Komplikationen spezifiziert werden. Im Hinblick auf die Eignung der Colitis Crohn konnte gezeigt werden, dass die Erhöhung der Komplikationsraten durch pouchunabhängige Komplikationen des Morbus Crohn zustande kommt. Die Untersuchung der Lebensqualität bestätigte durch die subjektive Einschätzung der Patienten die objektiv feststellbare Funktion.

Background and aims: For patients with indications for proctocolectomy, continent ileostomy (CI) is still an important option for improving quality of life compared to conventional ileostomy (IS). The purpose of this work is to evaluate the current surgical technique, to examine the influence of various parameters on the post-operative and long-term outcome as well as the quality of life over a period of three decades. Patients and methods: Part I of the work includes the retrospective analysis of the medical records of patients who had a pouch created between 1986 and 2015. Nominal data were presented as absolute (n) and relative frequency (%). Metric data were given as an average ± standard deviation as well as the median with spread. The significance check was carried out using a chi-square test, t-test and one-actoriable ANOVA invoice, depending on the type and number of variables. The effect size was shown as a Phi coefficient or Cramer-V, depending on the number of variables. Kaplan-Meier analysis calculated the cumulative probabilities, and the log rank test checked the significance. Part II queried their quality of life using the standardized questionnaire WHOQOLBREFF as well as an individual one. The quality of life scores were determined using a paired T-test. Results: The collective of 62 patients consisted of 34 men (54.8%) and 28 women (45.3%). Of these, 77.4% (n = 48) suffered from inflammatory bowel disease (IBD) and 22.5% (n = 14) from non- inflammatory bowel disease (Non-IBD). At the time of the CIprocedure, the median age was 41.6 years. In 88.7% (n = 55) the procedure was performed electively, in 11.3% (n = 7) as a matter of urgency. In 40.3% (n = 25) the CI was done with the proctocolectomy, and in 59.7% (n = 37) a conversion from IS to CI was performed. In 58.1% (n = 36) the K-, in 35.5% (n = 22) the S-design and in 6.4% (n = 4) other pouch variants were chosen. The operating time was significantly shorter for secondary construction (267.9 ± 64.2 min) (p < 0.001) than for primary construction (365.6 ± 106.9 min). The inpatient stay averaged 30.5 ± 15.1 days. Intraoperatively, in two patients (3.2%) complications occurred which were corrected during surgery. In 10 patients (16.1%), early postoperative complications occurred, which could already be corrected during inpatient stay. Of these, n = 8 (12.9%) were attributable to the resectional part of the operation, while n = 5 (8.1%) were attributable to the reconstruction. One patient died as a result of suture-leak-related sepsis. Mortality was thus 1.6% (n =1/62). During the first postoperative year complications were found in 11.3% (n = 7/62) at the stoma, in 12.6% (n = 14/62) at the valve and in 4.8% (n = 3/62) at the pouch or the small intestine (2 x pouchitis, 1 x recurrence of Crohn’s). 5 When examining the parameters of influence on postoperative morbidity, it was found that there were no significant differences between IBD and NON-IBD (p = 0.831). On the other hand, primary constructions were significantly more likely to be affected by complications than secondary constructions (p = 0.005). The complications significantly depended on the extent of the resectional part of the operation (p = 0.016). Thus, the operativel procedure itself, especially the resectional part of the operation with ϕ = 0,355 and Cramer-V = 0,365, had a demonstrably greater impact on morbidity than the underlying disease (ϕ = 0.027). In the long term, 38.3% (n = 23/60) of patients experienced complications. Valve complications represented the largest portion (30.0%). The cumulative probability of a valve complication was 22.9%, 37.6% and 43.3% in the 10th, 20th and 30th postoperative year. No significant difference (p = 0.230) was found between underlying diseases and surgical techniques. Nevertheless, with the current surgical technique, the cumulative complication rates were lower than those of the earlier techniques. The higher number of complications in CC was due to pouch-independent complications of the underlying disease. During the observation period, four out of 60 pouches had to be resected. This means that the pouch loss rate was 6.7%. Cumulative pouch survival after 30 years was 89.7%, with no significant difference between underlying diseases (p = 0.359) or technique (p = 0.808). At the end point of the observation, all patients with preserved pouch had an unimpaired function. The quality of life was rated as significantly improved compared to the pre-surgical treatment situation in the surveyed areas of sport (p = 0.013) and travel (p = 0.011). Conversion patients experienced significant improvement in all areas surveyed, such as occupation (p = 0.026), sport (p = 0.005), travel (p < 0.001) and sexuality (p = 0.007). Conclusion: In accordance with the literature, the results showed that CI can be a veritable alternative to IS when technical opportunities for improvement are used. The general view in the literature was that secondary constructions had fewer complications than primary constructions. We statistically demonstrated that the extent of intestinal resection has a greater impact on perioperative complications than the pouch construction itself and specified the the general opinion in more detail. Even though it was possible to confirm the advocators of a two-stage-operation, the influence parameters could also be specified on the result for the post-operative complications. With regard to the suitability of Crohn’s colitis for construction of a CI, it has been shown that the increase in complication rates is caused by pouch-independent complications of Crohn's disease. The examination of the quality of life confirmed the objectively detectable function by subjectively assessing the patients.