Please use this identifier to cite or link to this item: doi:10.22028/D291-32141
Title: Schlaganfallmanagement bei Notarzt- und Rettungsdienstbasierter Notfallversorgung
Author(s): Gürgan, Selin
Language: German
Year of Publication: 2019
Place of publication: Homburg/Saar
SWD key words: Schlaganfall
Notarzt
Rettungswesen
Therapieerfolg
Free key words: prähospitale Zeit
Schlaganfall-Management
DDC notations: 610 Medicine and health
Publikation type: Doctoral Thesis
Abstract: Hintergrund: Schlaganfall ist die weltweit zweithäufigste Todesursache und gehört zu den häufigsten Ursachen für chronische Behinderung und Tod. Jede nicht therapierte Stunde kommt einem Alterungprozeß von 3,6 Jahren gleich. Gemäß dem weltweit anerkannten „Time is Brain“-Konzept sind die schnelle und korrekte Diagnose und die anschließende Thrombolysetherapie mit rekombinantem Gewebsplasminogenaktivator (rtPA) von großer Tragweite. Nach zügiger Diagnose anhand apparativer Bildgebung soll laut den aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie mit der Therapie innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn begonnen werden. Im einzelnen Fällen darf sich dieses Zeitfenster sich bis 6 Stunden verlängern. Aber der Behandlungseffekt minimiert sich mit steigender Zeitverzögerung. Neben der Therapie mit Thrombolyse spielen auch weitere apperative bildgebende Verfahren wie digitale Subtraktionsangiographie (DSA) und mechanische Rekanalisation zur Aufhebung der Obstruktion wichtige Rollen. Während die Optimierung des intrahospitalen Zeitfensters einer der Ecksteine von Schlaganfall-Managements ist, ist auch die Zeitspanne zwischen der Alarmierung des Rettungsdienstes und der Übergabe an die Klinik, die sogenannte die prähospitale Zeit, von großer Bedeutung. Aufgrund der grenznahen Lage des Universitätsklinikums des Saarlandes umfasst der Einsatzbereich zwei Bundesländer – das Saarland und Rheinland-Pfalz. Im Saarland erfolgt eher ein notarztbasiertes Konzept, in Rheinland-Pfalz eher ein rettungsdienstbasiertes, d.h., die Patientin aus Rheinland-Pfalzwerden ohne Begleitung eines Notarztes die Patienten schnellstmöglich in Krankenhaus gebracht. Ein Notarzteinsatz ist in Rheinland-Pfalz nur bei lebensdrohenden Fällen verlangt. Ziel dieser Arbeit ist es, diese beiden unterschiedlichen Vorgehen bei Schlaganfall-Management zu vergleichen. Von besonderem Interesse sind vor allem Geschwindigkeit und akkurate Diagnose. Zudem wurden auch die Unterschiede in Bezug auf die kardiovaskulären Risikofaktoren, die Mortalität, die Ätiologie der Fälle sowie die Thrombolyserate untersucht. Methodik: Für die vorliegende Studie wurden retrospektiv Daten von 1000 Patienten ausgewertet, die im Zeitraum vom 01. Januar 2010 bis zum 31. März 2013 in der Neurologischen Klinik des Universität des Saarlandes mit der Einweisungs- oder Entlassungsdiagnose „Schlaganfall“ (ICD10 I61 – I64) behandelt wurden und mit dem Rettungsdienst oder dem Notarzt aus den Bundesländern Rheinland-Pfalz oder Saarland eingeliefert worden sind. Die prähospitale Zeit von der Alarmierung bis zur Übergabe an Klinikum („alarm-to-door“-Zeit), und intrahospitale Zeiten wie Zeitintervalle zwischen Übergabe und Bildgebung („door-to-CT“) und zwischen Übergabe und Thrombolyse („door-to-needle“), sowie Zeitintervalle zwischen Übergabe und DSA bzw. mechanische Rekanalisation wurden ausgewertet. Ferner wurden Thrombolyse-, mechanische Rekanalisations- und Mortalitätsraten in Relation zu den Einsatzgebieten des Rettungsdienstpersonals und zu Rettungsdienstkonzept analysiert. Ergebnisse: Zwischen den beiden Patientenkollektiven, nämlich der Saarland-Gruppe, die 75% des gesamten Patientenkollektives ausmachte, und der Rheinland-Pfalz-Gruppe, gab es keinen signifikanten Unterschied, außer dass Mortalitätsrate in der Saarland-Gruppe signifikant höher war (8,8% vs 4 %). Bei dem Vergleich der beiden Rettungsdienstkonzepte wurden signifikante Unterschiede beobachtet. Die mediane „door-to-CT“-Zeit war in der Notarzt-Gruppe mit 29,3 Minuten deutlich kürzer als in der Rettungsdienst-Gruppe mit 38,1 Minuten (p = 0,006). Die durchschnittliche Zeitersparnis betrug hierbei 9 Minuten. Auch die „door-to-needle“-Zeit war in der Notarztgruppe um 7 Minuten kürzer. Des Weiteren zeigte die Notarzt-Gruppe nicht nur eine signifikant höhere Thrombolyserate (19,7% versus 12,9% mit p = 0,009), sondern auch eine signifikant höhere mechanische Rekanalisationsrate (14,5% vs 5,6% mit p<0,001). Darüber hinaus zeigte sich eine niedrigere Fehldiagnoserate in der Notarztgruppe. In 79% der Fälle diagnostizierte sie richtig und war damit – im Vergleich zum positiven prädiktiven Wert (PPW) von 67,5% der rettungsdienstbasierten Grippe (p < 0,00.1) – in signifikanter Weise effizienter. Die Mortalitätsrate war in Notarzt-Gruppe mit 10% auch signifikant höher (p<0,001). Schlussfolgerung: Die oben genannten Ergebnisse zeigen, dass es zwischen den beiden Patientenkollektiven aus dem Saarland und aus Rheinland-Pfalz keinen großen Unterschied gibt. Dennoch zeigen sich signifikante Unterschiede zwischen den beiden Konzepten: Das notarztbasiertes Konzept führt zu kürzeren intrahospitalen Zeitintervallen, höheren Thrombolyseraten und akkuraten Diagnosen. Vom Notarzt durchgeführte prähospitale, zielgerichtete Anamneseerhebung, die Durchführung von klinisch-neurologischen Untersuchungen und die Stabilisierung des Patienten tragen zur Effizienz dieses Konzeptes bei. Eine Limitation dieser Studie war neben der retrospektiven Datenerhebung mit den bekannten Fehlerquellen, wie Dokumentationslücken, auch mögliche bias by selection, da in einem Zentrum der neurovaskulären Maximalversorgung überdurchschnittlich schwere Schlaganfälle behandelt werden. Weiterführende Studien zur Untersuchung des Outcomes der Patienten sind von großem Interesse.
Background: Stroke is the second most frequent cause of death in the world and it is one of the main causes of chronic disability and death. Every hour without recanalization therapy equals to 3,6 years of aging. In accordance with the “Time is brain”-concept, accurate and rapid diagnosis with the help of cranial computed tomography, followed by thrombolysis with recombinant tissue-type plasminogen activator (r-tPA, alteplase),which has become the standard of stroke care, is of great importance. The German Society of Neurology recommends the start of thrombolysis within 4,5 hours of symptom onset. However, increasing delays reduce the impact of treatment. In addition to thrombolysis, endovascular treatments like mechanical thrombectomy, help in removing the obstruction and reperfusion of the brain. Reduction of intrahospital time delays is an important cornerstone of stroke management. However, alarm-to-door-time plays likewise a significant role. As a result of its location, Saarland University Medical Center serves not only the state of Saarland, in which a physician is mostly present in the emergency dispatches, but also Rhineland-Palatinate, in which usually emergency dispatchers bring the patient to the clinic as quickly as possible without a physician. Our goal was to compare these two methods with regard to stroke management, accuracy of diagnosis and transport speed. Furthermore, differences in cardiovascular risk factors, mortality, aetiology as well as rate of thrombolysis were of interest. Methods: This was a retrospective study; data was evaluated for 1000 patients, all of whom were delivered to the Department of Neurology of the Saarland University Medical Centre by paramedics or emergency physician with suspected or confirmed stroke (ICD I61- I64) between January 01, 2010 and March 31, 2013. The analysis focused on prehospital time, namely alarm-to-door time and intrahospital time, which consisted of door-to-CT time, door-to-needle time as well as time window until DSA and mechanical thrombectomy. Furthermore, the rates of thrombolysis, mortality and mechanical thrombolysis were evaluated. Results: 75% of the patients were delivered from Saarland. Other than the significantly higher mortality rate in this group (8,8% vs 4%, p=0,012), no other differences were observed. 9 However, the analysis of the two first responder concepts showed some statistically significant differences. The median door-to-CT time of patients, who were attended by an emergency physician, was 29,3 minutes vs 38,1 minutes of the paramedics group and was significantly shorter (p = 0,006). Moreover, 7 minutes was saved in door-to-needle time in the former group. The emergency physician group also had a statistically significant higher rate of thrombolysis (19,7% vs 12,9%, p =0,0009), as well as a statistically significant higher rate of mechanical thrombectomy /14,5 vs 5,6%, p<0,001). Additionally, the patients that were treated by an emergency physician had a higher rate of correct diagnosis (79 % vs 67,5%, p<0,001), even though with 10% they demonstrated a higher mortality rate (p<0,001). Conclusion: The results show a lack of difference between the two patient collectives of Saarland and Rhineland-Palatinate. Nevertheless, statistically significant differences in first responder methods were demonstrated, in which primary emergency physician involvement lead to shorter intraclinical delays, higher rates of thrombolysis and a more accurate stroke diagnosis. The efficacy of this concept may be as a result of establishment of a focused patient history, physical and neurological examination as well as the stabilisation of the patient by an emergency physician during prehospital time. Retrospective data collection with the acknowledged sources of error, such as inadequate documentation, as well as a probable bias by selection contributed to the limitations of this study. Further prospective studies to investigate the outcome of the patients are of interest.
Link to this record: urn:nbn:de:bsz:291--ds-321418
hdl:20.500.11880/29727
http://dx.doi.org/10.22028/D291-32141
Advisor: Faßbender, Klaus
Date of oral examination: 10-Mar-2020
Date of registration: 23-Sep-2020
Faculty: M - Medizinische Fakultät
Department: M - Neurologie und Psychiatrie
Professorship: M - Prof. Dr. Klaus Faßbender
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