Please use this identifier to cite or link to this item: doi:10.22028/D291-29941
Title: Moderate Heparinisierung in der ultrafrühen Sekundärprophylaxe bei ischämischen Schlaganfällen mit Subgruppenanalyse bei Vorhofflimmern – Vorteil oder Nachteil?
Author(s): Sigel, Stefanie
Language: German
Year of Publication: 2017
Place of publication: Homburg/Saar
SWD key words: Heparin
Schlaganfall
Vorhofflimmern
DDC notations: 610 Medicine and health
Publikation type: Doctoral Thesis
Abstract: Die Sekundärprävention eines ischämischen Schlaganfalls stellt aufgrund seiner hohen Rein-farktrate, der gefürchteten Blutungskomplikation und der damit verbundenen Mortalität eine der größten Herausforderungen an behandelnde Neurologen dar. Speziell kardioembolische Schlaganfälle, beispielsweise bedingt durch Vorhofflimmern, neigen infolge ihres Schwere-grades zu einer erhöhten Einblutungs- und Mortalitätsrate. Aktuelle Leitlinien empfehlen hierfür eine Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern in den ersten Wochen bis zur Etablierung einer oralen Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten oder direkten oralen Antikoagulantien. Obwohl die Überlegenheit einer hochdosierten Heparinisierung in zahlrei-chen Studien nicht belegt werden konnte, findet diese in vielen Kliniken regelmäßig Anwen-dung. Ziel dieser Studie war es zu analysieren, ob durch eine moderate Heparinisierung die Zweitinfarktrate ohne erhöhte Einblutungsrate reduziert werden kann und ob dies letztlich zu einer Verbesserung des funktionellen Ergebnisses sowie Senkung der Mortalität führt. Im Homburger Schlaganfallkollektiv wurden insgesamt 1093 Patienten eingeschlossen, wo-von 276 einen kardioembolischen Infarkt bei Vorhofflimmern aufwiesen, welche im Zeitraum von November 2009 bis März 2012 in der Neurologie des Universitätsklinikums des Saarlan-des behandelt wurden. Anders als in Vergleichsstudien erhielten die Patienten eine moderate Heparinisierung mit einer angestrebten partiellen Thromboplastinzeit (PTT) von 40 - 50 Se-kunden, welche mit einer Kontrollgruppe unter Thrombozytenaggregationshemmung vergli-chen wurde. Heparinisierung erfolgte im Falle eines kardioembolischen Schlaganfalles bei Vorhofflimmern oder bei ischämischen Schlaganfällen nach intravenöser Lysetherapie unter Einhaltung einer 24-stündigen Pause (gemäß damaliger interner Leitlinien). Um eine mögli-che Dosis-Wirkungs-Beziehung zu evaluieren, wurde die Heparingruppe in Abhängigkeit des erzielten PTT-Wertes in 2 Gruppen unterteilt (PTT ≤ 45 bzw. > 45 Sekunden). Insgesamt ereigneten sich im Gesamtkollektiv aller Patienten mit ischämischem Schlaganfall unter Heparin, unabhängig des PTT-Wertes, mehr Reinfarkte (8,1 % vs. 4,7 %, p = 0,037). Die gefürchtete Einblutungsrate verglichen mit Thrombozytenaggregationshemmung konnte hingegen, auch bei zunehmender PTT, nicht bestätigt werden. Des Weiteren führte eine mo-derate Heparinisierung zu einem signifikant besseren funktionellen Ergebnis (p < 0,001). Kardioembolische Schlaganfälle aufgrund von Vorhofflimmern wurden zusätzlich gesondert analysiert. In dieser Subpopulation ergab sich zwischen beiden Therapiegruppen kein signifi-kanter Unterschied hinsichtlich der Zweitinfarkt- und Einblutungsrate. Jedoch zeigten Patien-ten mit Vorhofflimmern unter Heparin ein signifikant besseres funktionelles Ergebnis (p < 0,001) sowie eine beachtliche Mortalitätsreduktion (5,8 % vs. 21,2 %, p = 0,001). Die Ergebnisse des Homburger Schlaganfallkollektivs bekräftigen somit die im klinischen Alltag durchgeführte moderate Heparinisierung, insbesondere bei kardioembolischen Schlag-anfällen nach Vorhofflimmern.
Secondary prevention of an acute ischemic stroke represents one of the most difficult chal-lenges to attending neurologists for its high risk of reinfarction, bleeding complication and mortality. Particularly cardioembolic strokes, for example on the basis of atrial fibrillation, tend to show an increased rate of haemorrhage and mortality due to their severity. In this case, current guidelines recommend the use of antiplatelet drugs during the first weeks before start-ing oral anticoagulation with vitamin K antagonists or direct oral anticoagulants (DOAC). Although various studies could not prove any superiority of high-dose heparinization, it is regularly used in many clinics. The objective of this study was to analyze, whether the use of a moderate heparinization can reduce the rate of reinfarction without increasing the number of bleedings, improve the functional outcome and reduce mortality. A total of 1093 patients including 276 with cardioembolic stroke were treated between No-vember 2009 and March 2012 as part of the stroke register from the Department of Neurology of the University of Saarland. Unlike comparative studies, the patients were treated with mid-dose heparinization characterized by an intended partial thromboplastin time (PTT) of 40 to 50 seconds and compared with a control group given antiplatelet drugs. Heparinization was administered either in case of cardioembolic stroke with atrial fibrillation or 24 hours after intravenous lysis therapy (according to intern guidelines at that time). To evaluate a possible dose effect, the heparin group was divided into two different groups according to the PTT (PTT ≤ 45 or > 45 seconds). Under all patients with ischemic stroke, more recurrent infarctions occurred under heparin (8,1 % vs. 4,7 %, p = 0,037), regardless of the PTT. The feared bleeding complication of hep-arin could not be observed even when increasing the PTT. Moreover, a better functional out-come on the basis of NIHSS and mRS was achieved in the heparin group (p < 0,001). Additionally, cardioembolic strokes were analyzed separately. Among this subgroup, there was no difference in terms of reinfarction or bleeding rate. However, patients with atrial fi-brillation under heparin presented a significant better functional outcome (p < 0,001) and an enormous reduction of mortality (5,8 % vs. 21,2 %, p = 0,001). As a result of these findings, according to the stroke register of Homburg, the daily clinical practice of mid-dose heparinization can be justified especially in cardioembolic strokes.
Link to this record: urn:nbn:de:bsz:291--ds-299412
hdl:20.500.11880/28329
http://dx.doi.org/10.22028/D291-29941
Advisor: Faßbender, Klaus
Date of oral examination: 30-Aug-2018
Date of registration: 21-Nov-2019
Faculty: M - Medizinische Fakultät
Department: M - Neurologie und Psychiatrie
Professorship: 
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