25 Jahre Erfahrung mit der hyperthermen isolierten Extremitätenperfusion bei Malignem Melanom und Weichgewebssarkom am Universitätsklinikum des Saarlandes

Abstract

Die hypertherme isolierte Extremitätenperfusion (HIEP) ist ein regionales chemotherapeutisches Verfahren, welches beim fortgeschrittenen Malignen Melanom und Weichgewebssarkom an den Extremitäten eingesetzt wird, wenn eine drohende Amputation die Alternative ist. Die vorliegende Arbeit stellt eine retrospektive Analyse aller Extremitätenperfusionen dar, die am Universitätsklinikum des Saarlandes in einem Zeitraum von 25 Jahren durchgeführt wurden. Von Anfang 1988 bis Ende 2012 wurden insgesamt 230 Perfusionen an 213 Patienten durchgeführt. Eingeschlossen wurden 201 Patienten, 179 mit Malignem Melanom (n=179) und Weichgewebssarkom (n=22). Die Extremitätenperfusion wurde unter milder Hyperthermie (40,0°C) und dem Einsatz folgender Zytostatika durchgeführt: Melphalan (n=67), Melphalan in Kombination mit Cisplatin (n=86) oder TNF (n=39) sowie Doxorubicin (n=3). Die Shunt-Messungen zur Überprüfung der systemischen Leckage wurden von der Nuklearmedizin übernommen. Die Gesamtdauer der Extremitätenperfusion lag im Durchschnitt bei 240 Minuten und die reine Perfusionszeit bei 80 Minuten. Sowohl das Maligne Melanom als auch das Weichgewebssarkom waren zum Großteil an der unteren Extremität lokalisiert (86,5 %). Der Extremitätenerhalt im Homburger Gesamtkollektiv lag bei 96,4 %. Beim Malignen Melanom kam es nur in 3,0 % der Fälle zu schweren toxischen Reaktionen (Grad IV / V der Wieberdink - Klassifikation). Die Überlebenszeit lag im Mittel bei 66 Monaten und das 5-Jahres-Überleben betrug 50,2 %. Als wichtigster prognostischer Faktor zeigte sich in der multivariaten Cox - Regressionsanalyse der Lymphknotenstatus (N0 / N1) gefolgt von Geschlecht und Tumorlokalisation. In der Sarkom - Gruppe lebten die Patienten durchschnittlich 47 Monate, das 5 - Jahres- Überleben betrug 47,6 %. Beim Sarkom wurde aufgrund der kleinen Fallzahl (n=22) auf eine Cox - Regressionsanalyse verzichtet. Im Beobachtungszeitraum (bis 2015) entwickelten 80 Patienten aus dem Gesamtkollektiv ein Rezidiv. Es konnte gezeigt werden, dass es sich bei der hyperthermen isolierten Extremitätenperfusion um ein sicheres aber aufwendiges Verfahren handelt und immerhin 96,4 % der Extremitäten erhalten bleiben konnten. Jedoch dürfen die lokalen und systemischen Nebenwirkungen nicht unberücksichtigt bleiben. Im Vergleich zu anderen Studien konnten ähnliche Ergebnisse bezüglich Überlebenszeit und Komplikationsraten erzielt werden. Aufgrund der steigenden Inzidenz beim Malignen Melanom sowie der hohen Metastasierungstendenz findet die Extremitätenperfusion auch nach über 50 Jahren weiterhin ihren Nutzen. Jedoch wurden gerade in den vergangen Jahren große Fortschritte bei neuen Medikamenten in der Immuntherapie gemacht. Wie sich die hypertherme isolierte Extremitätenperfusion in Zukunft weiter entwickeln wird oder sie von neuen, weitaus technisch weniger aufwendigen und nebenwirkungsärmeren Therapien verdrängt wird, bleibt abzuwarten.

The hyperthermal isolated limb perfusion (HILP) is a local chemotherapeutic procedure which is applied in the extremities in the case of malignant melanoma and sarcoma of the soft tissue to prevent a threatening amputation.The present study represents a retrospective analysis of all limb perfusions realized in the Saarland University Clinic during a 25 year period. From the beginning of 1988 until the end of 2012 230 perfusions were carried out to 213 patients. 201 patients were taken into account including 179 with malignant malanoma (n=179) and sarcoma of the soft tissue (n=22).The hyperthermal isolated limb pefusion was realized under a gentle hyperthermia (40.0° C) and the use of the following cytostatic drugs: Melphalan (n=67), melphalan combined with cisplatin (n=86) or TNF (n=39) as well as doxorubicin (n=3). The shunt measurements reviewing the system related leakage were done by the nuclear medicin. The total duration of the limb perfusion was on average 240 minutes and the mere perfusion time was 80 minutes. The malignant melanoma as well as the sarcoma of the soft tissue were mostly located in the lower extremities (86.5 %).The preservation of the extremities of the overall collective was 96.4 %. Only in 3.0 % of the cases in malignant melanoma there were severe toxic reactions (grade IV and V of the Wieberdink classification). The mean survival time was 66 months and the survival time of 5 years was 50.2 %.The most powerful prognostic factor was the multivariate Cox-regression analysis of the lymph node status (N0 / N1) followed by gender and tumour localization. In the sarcoma group the patients survived for 47 months, the survival time of 5 years was 47.6 %. With the sarcoma cases a Cox-regression analysis was renounced due to the small case number (n=22). During the observation period (until 2015) 80 patients of the overall collective developed a recurrence. The study has shown that the hypothermal isolated extremity perfusion is a safe but complex procedure that could save at least 96.4 % of the extremities. But local and systemic side effects must not be ignored. Compared to other studies similar results regarding survival time and rates of complication could be achieved. The increasing incidence of the malignant melanoma as well as the high tendency to metastasise the extremity perfusion is still useful even after 50 years. However tremendous progress could be made with new drugs in immunotherapy. It remains to be seen how hyperthermal isolated limb perfusion can be further developed or if it will be replaced by new therapies which are technically less complex and showing fewer side effects.