Die ReFlow-Studie: Mechanische Rekanalisation mit Flusswiederherstellung beim akuten ischämischen Schlaganfall

Abstract

1 Zusammenfassung 1.1 Deutsche Version 1.1.1 Titel Die ReFlow-Studie: Mechanische Rekanalisation mit Flusswiederherstellung beim akuten ischämischen Schlaganfall 1.1.2 Einleitung In den industriell entwickelten Nationen gehört der Schlaganfall zu den führenden Todesursachen und ist Hauptgrund für dauerhafte Behinderung und Abhängigkeit betroffener Patienten im Erwachsenenalter; neben dem persönlichen Leid der Betroffenen hat der Schlaganfall auch eine sozio-ökonomische Bedeutung durch hohe therapeutische Lebenszeitkosten nach überlebtem Schlaganfall. Jede Weiterentwicklung und Verbesserung der Therapie folgt somit nicht nur dem humanitären Ansatz, Leid zu lindern, sondern hat auch eine nicht unerhebliche volkswirtschaftliche Relevanz. Nach einem mehrere Jahrzehnte dauernden Entwicklungs- und Lernprozess in der medikamentösen Therapie mittels intravenöser Lyse und interventionellen Ansätzen mittels intraarterieller Lyse, draht-, ballon-, katheter- und stentgestützter Thrombusfragmentierung bzw. -bergung gelang der Durchbruch in der Schlaganfalltherapie durch den Einsatz von selbstexpandierenden und vollständig retrahierbaren stentähnlichen Systemen (allen voran das Solitaire-FR/AB-System, das ursprünglich für ein Gefäßremodelling bei der Behandlung breitbasiger Aneurysmen entwickelt worden war). Erste systematische Auswertungen von mechanischen Rekanalisationen (insbesondere des Jahres 2009) mittels des Solitaire-Systems in unserem Zentrum zeigten hervorragende angiographische und vielversprechende klinische Ergebnisse. Die Methode galt in unserem Hause schnell als wirksam und sicher, für Patienten mit Kontraindikationen zur Lysetherapie war sie praktisch alternativlos und bahnbrechend. 10 Die Initiierung unserer ReFlow-Studie war somit die Konsequenz aus den verheißungsvollen retrospektiven Auswertungen der Device-Anwendung. Sie war im Jahr 2010 die erste Studie, die unter Hauptaugenmerk auf das klinische Outcome prospektiv die Anwendung des Solitaire- Stent-Retrievers untersuchte, und stand somit an der Schwelle eines neuen Zeitalters in der interventionellen Therapie des Schlaganfalls. 1.1.3 Methoden und Fragestellungen Die ReFlow-Studie war eine prospektive, mono-zentrische, nicht randomisierte Studie des Universitätsklinikums des Saarlandes am Standort Homburg (Saar). Zwischen September 2010 und November 2011 wurden alle Patienten mit einem Schlaganfall-Symptom-Zeitfenster (Auftreten erster Symptome bis Eintreffen in unserer Klinik) unter 6 Stunden gescreent. Ziel war die systematische Beurteilung der Machbarkeit und Sicherheit der mechanischen Rekanalisation der großen hirnversorgenden Gefäße bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall mittels Stentretriever-System (Solitaire FR/AB-Device); es stand das funktionelle und klinische Outcome der Patienten nach 30 und 90 Tagen im Mittelpunkt des Interesses. 1.1.4 Ergebnisse und Conclusio In unsere Studie wurden insgesamt 40 Patienten, die die definierten Kriterien erfüllten, eingeschlossen. Die führenden Ergebnisse sind der hohe Anteil von 60% der Patienten mit einem guten klinischen Outcome nach 3 Monaten, eine geringe Rate an symptomatischen Blutungen (2,5%) und eine niedrige Sterblichkeitsrate von 12,5%. Die Ergebnisse unterstreichen die Wirksamkeit und Sicherheit der mechanischen Rekanalisation mit Flusswiederherstellung bei klinisch schwer betroffenen Patienten mit Verschlüssen der großen hirnversorgenden Gefäße. Wir konnten die retrospektiv gewonnenen Daten der Vorjahre in allen Punkten prospektiv reproduzieren; zunehmend besser werdende klinische Ergebnisse sind auf die zunehmende Expertise der Interventionalisten sowie eine stetige Verbesserung des innerklinischen Managements zurückzuführen. In der Subgruppe der ohne vorherige Lysetherapie Thrombektomierten konnten wir ein ähnliches klinisches Outcome nach 90 Tagen zeigen. 11 Wenngleich unsere Populationsgröße insgesamt gering war, bestätigten die später publizierten großen multizentrisch angelegten und randomisierten Meilenstein-Studien (hier allen voran „MR-Clean“) unsere Ergebnisse nachhaltig. Nach dem international geführten Überlegenheitsnachweis der Thrombektomie sorgten die entsprechenden Konsensus- Statements unserer Fachgesellschaften für eine unmittelbare Novellierung der Leitlinien zur Behandlung des ischämischen Schlaganfalls - die rekanalisierende Therapie gilt heute als Stateof- the-Art.

1.2 Englische Version 1.2.1 Title ReFlow-Study: Mechanical Recanalization With Flow Restoration in Acute Ischemic Stroke 1.2.2 Introduction In the industrially developed nations stroke ranks among the major causes of death and is the main reason for permanent disability and dependence of adult patients affected; apart from the personal suffering of those affected, stroke is also of socioeconomic importance due to the high lifetime cost of treatment after stroke survival. Any further development or improvement in treatment is thus not only in line with the humanitarian approach of relieving suffering but is also of considerable macroeconomic relevance. Following a development and learning process lasting several decades in drug therapy using intravenous lysis and interventional approaches using intra-arterial lysis, wire-, balloon-, catheter- and stent-based thrombus fragmentation / retrieval, a breakthrough in stroke treatment was achieved by employing self-expanding, fully retractable, stent-like systems (first and foremost the Solitaire FR/AB system, which had originally been developed for vascular remodeling in the treatment of broad-based aneurysms). Initial systematic analyses of mechanical recanalizations (especially in the year 2009) using the Solitaire system at our center showed excellent angiographic results and promising clinical outcomes; at our center the method was soon regarded as effective and safe, and as far as patients with contraindications for lysis treatment were concerned it was pioneering and there was practically no alternative. The initiation of our ReFlow study was consequently the result of promising retrospective analyses of device application; in 2010 it was the first study which, focusing on clinical outcome, prospectively investigated the use of the Solitaire stent retriever and was thus on the threshold of a new age in the interventional treatment of stroke. 1.2.3 Methods and Medical Questions The ReFlow study was a prospective, single-center, non-randomized study conducted by the University Hospital of the Saarland at Homburg (Saar). Between September 2010 and November 2011 all patients with a stroke symptom window (occurrence of first symptoms until arrival at our clinic) of less than 6 hours were screened. The objective was to systematically assess the feasibility and safety of mechanically recanalizing the major cerebral vessels in patients with acute ischemic stroke by using a stent retriever system (Solitaire FR/AB device); the focus of interest was on patients' functional and clinical outcome after 30 and 90 days. 1.2.4 Results and Conclusion Our study included a total of 40 patients who met the defined criteria. The main results were the high proportion of 60% of patients with a good clinical outcome after 3 months, a low rate of symptomatic bleeding (2.5%), and a low mortality rate of 12.5%. The results highlight the effectiveness and safety of mechanical recanalization with flow restoration in clinically severely affected patients with occlusions of the major cerebral vessels. We were able to prospectively reproduce the retrospectively acquired data of previous years in all respects; increasingly better clinical outcomes are attributable to the increasing expertise of interventionalists and a continuous improvement in in-hospital management. In the subgroup of thrombectomy patients without any previous lysis treatment we were able to show a similar clinical outcome after 90 days. 13 Even though our total population was small, the subsequently published large-scale multicenter randomized milestone studies (above all "MR-Clean") have confirmed our results conclusively. Now that the superiority of thrombectomy has been confirmed internationally, appropriate consensus statements issued by our medical societies have led to an immediate amendment of the official guidelines for the treatment of ischemic stroke - recanalization treatment is now state of the art.