Please use this identifier to cite or link to this item: doi:10.22028/D291-28420
Title: Anatomische und prozedurale Determinanten einer Blutdruckreduktion nach kathetergestützter renaler Denervation bei Patienten mit therapieresistenter Hypertonie
Author(s): Lauder, Lucas Douglass
Language: German
Year of Publication: 2018
Place of publication: Homburg/Saar
SWD key words: Hypertonie
Denervierung
DDC notations: 610 Medicine and health
Publikation type: Doctoral Thesis
Abstract: Hintergrund: Die arterielle Hypertonie ist einer der wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren und mit Morbidität und Sterblichkeit assoziiert. Kenntnisse der Nierenarterienanatomie sind für das pathophysiologische Verständnis der arteriellen Hypertonie ebenso von Bedeutung wie für die Entwicklung und Verbesserung interventioneller Therapieoptionen. Allerdings liegen weder ausreichende Daten zur Nierenarterienanatomie vor, noch ist eine standardisierte und allgemein gebräuchliche Nomenklatur der Nierenarterien vorhanden. Die kathetergestützte renale Denervation wurde entwickelt, um die sympathische Nervenaktivität hypertensiver Patienten zu reduzieren und somit eine Blutdrucksenkung zu induzieren. Die Variabilität der individuellen Blutdruckänderung nach renaler Denervation verdeutlicht die Notwendigkeit weiterführender Untersuchungen zur Identifikation von prozeduralen und anatomischen Prädiktoren eines therapeutischen Ansprechens auf den Eingriff. Methoden: Im Rahmen einer multizentrischen Studie wurde zwischen März 2009 und Juni 2013 bei 1000 hypertensiven Patienten in neun internationalen Zentren eine selektive Renovasographie durchgeführt und hierbei eine neu konzipierte Nomenklatur der Nierenarterien angewendet. Alle Angiographien wurden mittels quantitativer vaskulärer Analyse ohne Kenntnis der Patientencharakteristika ausgewertet. Darüber hinaus wurden 150 Patienten mit therapieresistenter Hypertonie am Universitätsklinikum des Saarlandes einer renalen Denervation unterzogen. Die prozeduralen Parameter wurden erfasst. Nierenarterienanatomie: Die 1000 hypertensiven Patienten hatten einen durchschnittlichen Praxisblutdruck von 168/90±26/17 mmHg. Die rechte Hauptnierenarterie war länger als die linke (41±15 vs. 35±13 mm, p<0,001), wohingegen die linke einen größeren Diameter aufwies (5,4±1,2 vs. 5,2±1,2 mm, p<0,001). Akzessorische Nierenarterien wurden bei 22% der Patienten und eine renovaskuläre Erkrankung bei 9% der Patienten dokumentiert. Patienten mit unkontrollierter Hypertonie (Praxisblutdruck ³140/90 mmHg) hatten durchschnittlich eine längere linke Hauptnierenarterie (+2,7 mm, p=0,034) als Patienten mit kontrollierter Hypertonie. Alle anderen anatomischen Parameter der Nierenarterien von Patienten mit und ohne Blutdruckkontrolle unterschieden sich nicht signifikant. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate <90 ml/min) hatten im Diameter kleinere Hauptnierenarterien als Nierengesunde (links -0,5 mm, rechts -0,4 mm, jeweils p<0,001). Determinanten einer Blutdruckreduktion nach renaler Denervation: Akzessorische Nierenarterien lagen bei 37% der Patienten und eine renovaskuläre Erkrankung bei 9% der Patienten vor. Sechs Monate nach renaler Denervation wurde der 24-Stunden- Langzeitblutdruck um 11/6 mmHg (jeweils p<0,001) reduziert. Das Ausmaß der Reduktion des systolischen Blutdrucks war unabhängig vom Vorliegen akzessorischer Nierenarterien (p=0,543) oder einer renovaskulären Erkrankung (p=0,598). Patienten mit mindestens einer Hauptnierenarterie mit einem Diameter £4 mm wiesen eine deutlichere Reduktion des systolischen 24-Stunden-Langzeitblutdrucks als Patienten mit größeren Hauptnierenarterien auf (-19 versus -10 mmHg, p=0,038). Weder die Länge der Nierenarterien noch die Anzahl der Ablationspunkte beeinflusste die Blutdruckreduktion sechs Monate nach renaler Denervation. Schlussfolgerung: Die Nierenarterien der linken und der rechten Niere unterschieden sich bezüglich ihrer Anatomie, jedoch nicht die Nierenarterienanatomie von Patienten mit kontrollierter und unkontrollierter Hypertonie. Die Diameter der Hauptnierenarterien waren bei Patienten mit eingeschränkter glomerulärer Filtrationsrate kleiner als bei nierengesunden Patienten. Sechs Monate nach renaler Denervation erfuhren Patienten mit kleinen Hauptnierenarterien (Diameter mindestens unilateral £4 mm) die größte Reduktion des 24-Stunden-Langzeitblutdrucks. Das Ausmaß der Blutdruckreduktion war unabhängig von der Länge der Nierenarterien und dem Vorliegen akzessorischer Nierenarterien oder einer renovaskulären Erkrankung.
Background: Hypertension is highly prevalent and associated with cardiovascular morbidity and mortality. With increasing attention to renovascular causes and targets for hypertension arises a critical need for more detailed knowledge of renal arterial anatomy. However, a standardized nomenclature and morphometric data are lacking. The present study sought to develop a standardized nomenclature for renal anatomy considering the complexity and variation of the renal arterial tree and to assess the applicability of the nomenclature. Catheter-based renal sympathetic denervation has been introduced to lower sympathetic nerve activity and thereby blood pressure in patients with uncontrolled hypertension with mixed results. It has been postulated that anatomic and procedural elements introduce unaccounted variability and yet little is known of the impact of renal anatomy and procedural parameters on blood pressure response to renal denervation. Methods: A total of 1000 hypertensive patients underwent invasive selective renal artery angiography in nine centers in Europe and Australia. Further, 150 patients with resistant hypertension underwent bilateral renal denervation using a mono-electrode radiofrequency catheter (Symplicity Flex, Medtronic) at Saarland University Medical Center in Homburg/Saar. Anatomical parameters were analyzed by quantitative vascular analysis and the prevalence of accessory renal arteries and renal artery disease were documented. Renal artery anatomy in 1000 patients with hypertension: Patient’s mean office blood pressure was 168/90±26/17 mmHg. As expected, the right main renal artery was longer than the left (41±15 versus 35±13 mm, p<0.001), but the left had a greater diameter (5.4±1.2 vs. 5.2±1.2 mm, p<0.001). Accessory renal arteries and renal artery disease were documented in 22% and 9% of the patients, respectively. Other than exhibiting a longer left main renal artery in uncontrolled hypertensives (+2.7 mm, p=0.034) there was no anatomical difference between patients with controlled and uncontrolled hypertension. Main renal artery mean diameter was smaller in patients with impaired kidney function (estimated glomerular filtration rate <90 ml/min, left -0.5 mm, right -0.4 mm, both p<0.001). Determinants of blood pressure lowering after renal denervation: Accessory renal arteries and renal artery disease were present in 56 (37%) and 14 patients (9%), respectively. At six months, 24-hour-ambulatory blood pressure was reduced by 11/6 mmHg (p<0.001 for both). Change of 24-hour-ambulatory systolic blood pressure was not related to the presence of accessory renal arteries (p=0.543) or renal artery disease (p=0.598). Patients with at least one main renal artery diameter £4 mm had a more pronounced reduction of 24-hour-ambulatory systolic blood pressure compared to patients where both arteries were >4mm (-19 versus -10 mmHg; p=0.038). Neither the length of the renal artery nor the number of radiofrequency ablations influenced 24- hour-ambulatory blood pressure reduction at six months. Conclusion: Renal arterial anatomy differs between sides but shows no difference between patients with and without blood pressure control. Impaired glomerular filtration rate was associated with small main renal artery diameter. Following renal denervation 24-hour-ambulatory blood pressure lowering was most pronounced in patients with smaller renal artery diameter but not related to renal artery length, accessory arteries or renal artery disease. Further, there was no dose-response relationship observed with increasing number of ablations.
Link to this record: urn:nbn:de:bsz:291--ds-284203
hdl:20.500.11880/27637
http://dx.doi.org/10.22028/D291-28420
Advisor: Mahfoud, Felix
Date of oral examination: 6-Feb-2019
Date of registration: 9-Aug-2019
Faculty: M - Medizinische Fakultät
Department: M - Innere Medizin
Professorship: 
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