Active Surveillance beim Niedrig-Risiko-Prostatakarzinom Ergebnisse nach monozentrischer Patientenbeobachtung

Abstract

Das Niedrig-Risiko-Prostatakarzinom kann mittels verschiedener Therapiemethoden behandelt werden. Einer dieser Methoden ist die Active Surveillance. Ein wichtiger Vorteil dieser Strategie ist die Vermeidung bzw. die Verzögerung von möglichen Nebenwirkungen der sofortigen kurativen Therapien. Active Surveillance könnte mehr oder weniger als konservative Therapie angesehen werden. Eine Tumorprogression kann mittels PSA-Wert-Bestimmung und regelmäßigen Prostatabiopsien detektiert werden. Die psychische Belastung durch die Diagnose und die ständigen klinischen Kontrollen sind als Nebenwirkungen der Active Surveillance nicht zu vernachlässigen. Daher ist das Konzept der Active Surveillance nicht ganz einfach in die Praxis umzusetzen. In dieser Arbeit haben wir die verschieden Aspekte der Active Surveillance in unserem Klinikalltag evaluiert. Active Surveillance wurde bei 100 Patienten in der Abteilung für Urologie des Universitätsklinikums des Saarlandes oder bei niedergelassenen Urologen durchgeführt. Ein Niedrig-Risiko-Prostatakarzinom wurde bei 82 Patienten festgestellt. Bis dato wurde die Active Surveillance in 77% der Fälle abgebrochen. Hierbei wurde vor allem eine operative Behandlung (59%) nach einer medianen Zeit von 21 Monaten als alternative kurative Therapie durchgeführt. Gründe für diesen Therapiewechsel waren entweder ein Tumorprogress im Rahmen der Verlaufskontrollen in 43 Fällen (73%) oder nicht onkologische Gründe in 16 Fällen (27%). 26 Patienten aus der Kohorte waren zum Active Surveillance Protokoll nicht adhärent und erhielten nicht wie geplant eine 2. Prostatabiopsie. Eine ungünstige Pathologie (definiert als: Gleason-Score ≥4+3=7b, Tumorstadium ≥pT3, lymphonodale Metastase oder positiver Resektionsrand) wurde postoperativ in 27 (46%) Fällen festgestellt. Es erfolgte der Vergleich mit einer Kontrollgruppe, welche 214 Patienten mit Niedrig-Risiko-Prostatakarzinom umfasste, die prinzipiell Active Surveillance Kriterien aufwiesen und unmittelbar nach Diagnose mittels radikaler Prostatektomie in der hiesigen Klinik behandelt wurden. Eine ungünstige Pathologie wurde postoperativ in 29% dieser Fälle histopathologisch diagnostiziert. Diese Ergebnisse zeigen statisch signifikant mehr ungünstige Pathologien in der Active Surveillance Gruppe als in der Kontrollgruppe (46% vs. 29%, P-Wert: 0,01). Eine Subgruppen-Auswertung erfolgte an 18 Patienten mit mittlerem Risiko unter Active Surveillance. Eine radikale Prostatektomie wurde im Verlauf bei 11 dieser Patienten durchgeführt. Die Rate der ungünstigen Pathologien nach einer radikalen Prostatektomie war etwas niedriger als bei Patienten mit Niedrig-Risiko Prostatakarzinomen (36% vs. 47% Patienten, P-Wert: 0,52). Diese Ergebnisse zeigen viele Defizite der Anwendung von Active Surveillance in der Praxis auf. Die onkologische Sicherheit ist im klinischen Alltag unter Anwendung der bisherigen Beobachtungsmaßnahmen noch unzureichend. Daher erscheint es wichtig, dass zukünftig sowohl bildmorphologische, als auch molekulardiagnostische Verbesserungen der Active Surveillance mehr Sicherheit verleihen.

Active Surveillance in low risk prostate cancer – Results from single center There are different approaches for the management of low-risk prostate cancer. One approach is active surveillance. More or less, this approach is considered as a conservative management, avoiding the common bothersome complications of interventions by deferring them until disease progression requires therapeutic intervention. Disease progression is usually followed using regular measurement of PSA level and repeated biopsies, both predisposes to patient discomfort and causes physiological and psychological discomfort. Therefore, this concept is to some extent hard to apply entirely in the real life and disease progression with its consequences could happen. In this study we have tried to reflect many aspects of active surveillance used in our local medical community. 100 patients underwent active surveillance either by office urologists or in the Department of Urology of the Saarland University Medical Center. 82 of them were classified to have low-risk prostate cancer. Active surveillance was discontinued in 77% patients. 59% of the cohort underwent a radical prostatectomy. The median time between active surveillance and radical prostatectomy was 21 months. The reasons were either a disease progression in 43 patients (73%) or patients’ preferences in 16 patients (27%). Generally, 26 patients of the cohort were not compliant to the active surveillance protocol and had omitted the second biopsy. Adverse pathological results (defined as: ≥pT3, Gleason-Score ≥4+3=7b, N+, R1) after a radical prostatectomy were noticed in around half of patients, whereas a lot of them underwent active surveillance outside our department. A comparison group of 214 Patients, who were classified to be candidates for active surveillance, were treated with immediate prostatectomy in our department. Adverse pathology was seen only in 29%. This difference in the adverse pathology was higher in the active surveillance group (45% vs. 29%, P-Value: 0.01). In our local medical practice, active surveillance was not restricted to low-risk patients. 18 patients (18%) of the cohort were classified as intermediate-risk patients and treated with active surveillance. A radical prostatectomy was done in 11 patients. Adverse pathologies were noticed in 4 of them. In comparison with the low-risk patients the difference was statistically not significant (47% vs. 36%, P-Value: 0.52). These findings reflect many deficits in the current active surveillance protocols. Using the available tools to apply active surveillance in the routine clinical practice setting may be not adequate enough to afford the oncological safety. This requires the development of new diagnostic tools like new imaging techniques and innovative biomarkers that provide the clinician with more accurate data about disease progression and subsequently help to achieve better outcomes in active surveillance candidates.