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Titel: Evaluation der interventionell–endoskopischen Therapie von biliären Komplikationen nach Cholezystektomie und Leberresektion mit Cholezystekto-mie im Zeitraum vom 01.01.2003 bis 31.07.2009 an einem tertiären Zentrum
Verfasser: Schmidt, Jochen
Sprache: Deutsch
Erscheinungsjahr: 2017
Erscheinungsort: Homburg/Saar
SWD-Schlagwörter: Cholezystektomie
Leberresektion
Komplikation
DDC-Sachgruppe: 610 Medizin, Gesundheit
Dokumentart : Dissertation
Kurzfassung: Postoperative Gallenwegsläsionen wie Gallenwegsleckagen und Gallenwegsstenosen sind relativ seltene Komplikationen. In der Gesamtzahl sind diese dennoch relevant, da die Chole-zystektomie zu den in Deutschland am häufigsten durchgeführten Operationen zählt. Die ge-naueste Einteilung von Gallenwegsläsionen ist die nach Neuhaus. Unterschieden werden pe-riphere Leckagen mit Verbindung zum Hauptgallengangssystem (Typ A1- und A2-Leckagen), Occlusionen des Ductus hepatocholedochus (Typ B1- und B2-Läsionen), tangen-tiale Verletzungen des DHC mit erhaltener Kontinuität (Typ C1- und C2-Leckagen), komplet-te Durchtrennungen des Ductus hepatocholedochus (DHC) oder eines Gallenganges (Typ D1- und D2-Läsionen) sowie Stenosen des DHC (Typ E1-E4). Sowohl Gallenwegsleckagen als auch Gallenwegsstenosen können oftmals mittels endoskopi-scher retrograder Cholangiographie (ERC) behandelt werden. Vorraussetzung hierfür ist, dass der DHC nicht vollständig durchtrennt oder verschlossen ist (z.B. bei Neuhaus Typ B- oder Typ C-Läsionen), und eine Stenose mit einem Führungsdraht passierbar ist. Um den Gallenfluss zu optimieren wird nach endoskopischer Papillotomie (EPT) ein Stent in die Gallenwege eingelegt, wodurch sich der Druck in den Gallenwegen verringert, und die Gallenflüssigkeit ungehindert ins Duodenum abfließen kann. Leckagen sollten optimalerweise durch den Stent überbrückt sein, so dass ein Austritt von Gallenflüssigkeit in die freie Bauchhöhle verhindert wird. Stenosen werden durch den Stent selbst, am besten mit möglichst großem Durchmesser, aufgeweitet. Um Stentproblemen wie Dislokationen und Verschlüssen vorzubeugen, sollte nach 4 Wochen eine erneute ERC erfolgen. Zeigt sich die Leckage dann verschlossen, kann der Stent entfernt werden. Bei Stenosen sollte nach 4 Wo-chen ein routinemäßiger Stentwechsel erfolgen. Eine endoskopische Therapie von Stenosen sollte sich über die Dauer von 6-12 Monaten erstrecken. In der vorliegenden Arbeit wurden Daten von 59 Patienten mit Gallenwegsleckagen und 18 Patienten mit Gallenwegsstenosen nach Cholezystektomie (offen, laparoskopisch oder nach Konversion) analysiert. Für eine endoskopische Therapie kamen 68% aller aufgetretenen Gallenwegsleckagen in Fra-ge. Bei 97,5% aller Patienten mit Gallenwegsleckagen, die endoskopisch behandelbar waren, war die endoskopische Therapie auch letztendlich erfolgreich. Die endoskopische Behandlung von Gallenwegsleckagen dauerte im Schnitt 54 Tage (Range 7–222), wozu im Mittel 2,7 (Range 1-11) endoskopische retrograde Cholangiographien (ERCs) notwendig waren. Als Risikofaktoren für eine längere Behandlungszeit zeigten sich eine offene Cholezystektomie als Primäroperation sowie starke Leckagen. Bei Leckagen nach Leberresektion wurden signifikant mehr ERCs bis zum Leckageverschluss benötigt als bei Leckagen nach Cholezystektomie. Bei Cystikusstumpfinsuffizienzen mit einem Abgang des Ductus cystikus im oberen Drittel des DHC waren diese schneller zu verschließen als bei Pa-tienten, bei denen der Ductus cystikus aus dem mittleren oder unteren Drittels des DHC ab-ging. Bezüglich des Auftretens therapiebedingter Komplikationen (u.a. Blutungen aus der EPT-Schnittfläche, Stentverschlüsse oder Stentdislokationen mit/ohne Cholangitis, post-ERCP-Pankreatitiden, narbige Papillenstenosen, abgebrochener Therumodraht mit Abszess-bildung) fiel auf, dass schwerwiegende Komplikationen (Majorkomplikationen) gehäuft bei älteren Patienten und bei Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen auftraten. Außerdem wurden bei Patienten mit therapiebedingten Komplikationen deutlich mehr ERCs benötigt. Endoskopisch therapierbare Gallenwegsstenosen (94% aller Stenosen) konnten in 88% der Fälle erfolgreich behandelt werden. Die Behandlung erstreckte sich im Schnitt über 200 Tage (Range 30–702). Hierzu waren mit 6,3 ERCs (Range 2–25) deutlich mehr Interventionen er-forderlich als bei den Leckagen. Gallenwegsstenosen waren bei Frauen schlechter und aufwändiger zu behandeln als bei Män-nern. Als Risikofaktor für eine längere Therapiedauer und höhere Anzahl an benötigten ERCs zeigte sich zudem ein kurzer und zu Therapiebeginn breiter DHC. Außerdem zeigte sich, dass bei Patienten, die mit Stents mit großem Durchmesser behandelt wurden, die Therapie signi-fikant länger dauerte und signifikant mehr ERCs benötigt wurden. Allerdings dürfte hier na-türlich auch das Ausmaß der Stenose sowie die korrespondierende Therapieintention und Stentauswahl eine entscheidende Rolle spielen. Als Risikofaktoren für das Auftreten von therapiebedingten Komplikationen bei Gallen-wegsstenosen zeigten sich ein auffälliges Cholestaselabor zu Beginn der Therapie sowie ein breiter DHC zu Therapiebeginn. Risikofaktoren für das Auftreten von Major-Komplikationen bei Gallenwegsstenosen waren ein höheres Alter der Patienten sowie die Einnahme mehrerer Medikamente und eine höhere Anzahl an Begleiterkrankungen. Aufgrund des guten Behandlungserfolges und der geringen Rate an schwerwiegenden Kom-plikationen sollte, sofern keine relevanten Kontraindikationen wie z.B. Gefäßverletzungen vorliegen, sowohl bei Gallenwegs-leckagen als auch bei Gallenwegsstenosen primär ein en-doskopischer Therapieversuch erfolgen. Anhand der Neuhaus-Klassifikation lassen sich sehr gut geeignete Patienten für eine endoskopisce Therapie auswählen und auch Aussagen zum Therapieansprechen treffen. Die endoskopische Therapie selbst kann anhand der aktuellen Daten nach Standard in allen Zentren ähnlich erfolgen.
Link zu diesem Datensatz: urn:nbn:de:bsz:291-scidok-ds-276375
hdl:20.500.11880/27288
http://dx.doi.org/10.22028/D291-27637
Erstgutachter: Rädle, Jochen
Tag der mündlichen Prüfung: 13-Dez-2017
SciDok-Publikation: 7-Jan-2019
Fakultät: M - Medizinische Fakultät
Fachrichtung: M - Innere Medizin
Fakultät / Institution:SciDok - Elektronische Dokumente der UdS

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